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青春痘治疗好了,不做好维持治疗等于前功尽弃

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发表于 4 天前 | 显示全部楼层 |阅读模式
编辑:{第五元素}
青春痘,学名叫痤疮。它是一种慢性炎症性皮肤病。对于它的治疗,需要分为二个过程。第一阶段需要清除脸上己经有的痤疮皮疹,包括红色丘疹(红色小痘痘)、脓疱、结节、囊肿,还有肉眼可见的粉刺。通常做到这些损害的清除,需要6个月左右的时间。有些重度痤疮合并粉刺大且非常多的甚至需要8到10个月。

痤疮的治疗是需要信心、耐心、恒心的。因为它的治疗过程的确很长,而且痤疮治疗初期常常有痤疮加重现象。比如外用维A酸类药物、果酸、水杨酸,还有医疗机构刷高浓度水杨酸、果酸、复合酸等。初期常有红色痘痘增多,到达一定程度我们称之为“爆豆”(acne flare-up)

还可能会有一过性粉刺增多过程(粉刺排出期)。口服异维A酸的初期也常有“爆豆”的现象。

这会使很多人认为医生的治疗方案让我病情反而加重了,放弃目前治疗方案,导致治疗失败。

我们必须要认识到存在这样的一种现象,它们是痤疮恢复过程中常有的,只是一个可能的过程。轻微的痘痘增多常不需要特殊处理会逐渐自行消退。有明显的增多,医生给予适当处理也会消退。我们要竖立继续治疗的信心。只是出现这种问题的时候可以找您的皮肤科医生复诊、咨询,听听专业皮肤科医生的建议。因为医学是门实践性很强的学科,痤疮的治疗方案也不是一成不变的,需要根据病情变化调整治疗的。所以严医生一直强调:患有痤疮,最好的办法,就是找位擅长痤疮的皮肤科医生,面诊后制定治疗方案,定期复诊。

那么数月规范治疗后,痤疮皮疹清除了,痤疮治疗就结束了吗?多数人可能认为是这样,包括很多皮肤科医生也不会给予后续治疗了。如果真是做到这一步,就结束,那么很可能你之前坚持数月的努力就前功尽弃了。我们一定要认识到后续维持治疗的重要性。

为什么痤疮皮疹没有了,我们还要做维持治疗呢?因为痤疮的发病基础在于微粉刺的形成。那为什么会形成微粉刺呢?这是个很复杂的问题,现在也形成机制也不是很清楚。在多种内外因素如激素、生长因子、痤疮丙酸杆菌、酶、饮食影响等因素作用下,毛囊皮脂腺单位中的皮脂腺导管角质细成细胞生物学行为导常(异常增殖、停止脱落),导致皮脂腺导管变得狭窄、角栓形成。这样导致了最初的肉眼看不到的微粉刺。接着皮脂、角质形成细胞等进一步聚集就形成了肉眼可见的粉刺(包括黑头粉刺、白头粉刺)。雄激素对皮脂腺的刺激作用生成更多的皮脂,毛囊堵塞后形成的缺氧环境,都会为寄生在皮脂腺导管内的痤疮丙酸杆菌、马拉色菌提供营养(脂肪酸),使它们异常繁殖。皮脂腺导管堵塞、导管内皮脂不断增多,导管内压力持续增加,使毛囊壁破裂。破裂后毛各种毛囊内容物进入邻近组织,并启动免疫反应引起明显炎症反应。炎症反应反过来进一步加重皮脂腺导管渗漏、破裂,导致炎症反应进一加重,继而出现红色丘疹、脓疱、结节、囊肿为表现的一系列损害。

说到这里我们就应该意识到,其实微粉刺的形成,就是痤疮皮疹的发病基础、起动环节。我们的治疗目标不仅仅是要清除肉眼可见的痤疮皮疹(粉刺,丘疹、脓疱、结节、囊肿),也要让皮肤里面的微粉刺逐渐消退。但是这种导管内皮细胞生长过度、停止脱落的生物学行为一但形成,不是能够短时间停止的。停止治疗后微粉刺还是会继续形成,继而产生后续的丘疹、脓疱、结节、囊肿。因为短时间内毛囊皮脂腺单位所处的内环境不会消失。所以我们需要采取措施继续抑制、减少微粉刺的形成。这个治疗我们就叫维持治疗。

痤疮维持治疗的意义:由于痤疮的慢性过程和易复发的临床特点,因此无论哪一级痤疮,症状改善后的维持治疗都是很重要的。维持治疗可减轻和预防复发,提高患者的依从性,改善患者生活质量,是一种更为积极和主动的治疗选择,也被认为是痤疮系统和完整治疗的一部分

国际上维持治疗建议首选维A酸类药物(维A酸乳膏、阿达帕林凝胶、他扎罗汀等)。



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那么维持治疗时间多久合适呢?目前还没有定论,2014版中国痤疮治疗指南建议维持治疗3-4个月,并指出更长维持治疗看来是有必要的。而2019版中国痤疮治疗指南将维持治疗时间改为了6-12个月。严医生从2017年开始就建议我的患者维持治疗时间起码6-12个月,甚至更长时间。前提是维A酸类药物必须逐渐建立耐受性,完全耐受了,再开始较长时间的维持治疗。要知道外用维A酸类药物不但可以来治疗痤疮,它还具有皮肤抗衰老的作用。1996年皮肤科大神kligman授权美国强生公司研发出了世界上第一款维A酸类抗衰老药物Renova,它就是0.02%浓度的维A酸乳膏。

那么维持治疗时维A酸类药物应该怎么用呢?是应该点涂吗?想想,当然不是。因为开始维持治疗的时候,脸上己经没有痘痘了,那如何点涂呢?涂在哪里呢?维持治疗期间,维A酸类药物应该用于整个患区或者全脸。如果之前你除了额头外,脸上都没有痘痘皮疹甚至连粉刺都没有,那可以不用脸颊。但是如果你脸颊有红色痘痘或者粉刺,哪怕是很散在分布,那么整个脸颊都需要用。因为微粉刺是肉眼看不到的。对于多数痤疮患者来说维持治疗期间都需要全脸使用。

检索一下国内外数据库, 很少有文章谈到如何使用维A酸类药物维持治疗。包括中国痤疮治疗指南也没有具体谈到。我查阅文献后发献只发现一篇谈到了如何使用维A酸类药物外用维持治疗。



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这是一篇随机双盲对照研究,因此结论还是比较可信的。20例患者都是经过口服异维A酸胶囊口服4-6个月,平均5个月。异维A酸口服的累积量是120-150mg/kg。疗效结束后开始维持治疗。20例患者随机分为治疗组(0.04%维A酸凝胶)10例,对照组(安慰剂组)10例。治疗组每天外用1次0.04%维A酸凝胶。对照组每天外用1次安慰剂,连续24周后观察统计结果。

结论:使用0.04%维A酸凝胶组,痤疮复发损害计数比对照组(使用安慰剂组)少38.7%。但由于样本数少,所以很难统计两组之间差异有没有统计学意义。也就是说由于案例少,虽有这个明显减少的倾向,但无法做出有没有统计学差异,以后的研究仍需大样本的研究证实这种差异是否有意义。

以严医生的临床经验,以及和很多皮肤科医生交流来看,虽然维持治疗不能预防痤疮的复发,但是可以降低复发后的严重程度。这样也可以减少痘印、痘坑的形成。当然这个结论都得需要一定样本量且设计合理的随机双盲对照研究支持。

因此我们再回到痤疮的治疗目标:痤疮(痘痘)可以治愈,但它的治疗目标不是“断根”,是消除痤疮后减少复发、减轻复发的程度,减少痘痘发生后遗留的瘢痕。

因为维A酸类药物是有刺激的,并且比居家使用的低浓度水杨酸、果酸都要大。而且我们亚洲人皮肤的耐受力没有欧美人强,因此全脸使用它时一定要短时间、低浓度建立耐受性,直到完全耐受它,才能考虑用它长期维持治疗。否则一开始就用它们来直接过夜就很可能会出现“维A酸皮炎”(红肿、脱皮,自觉刺痛、灼热等),它是一种刺激性皮炎,而不是过敏。

严医生最后把自己是如何给患者做维持治疗的方法分享给大家。耐受性皮肤的的人一般都可以通过我这个方法逐渐建立耐受性的。你宁可比我的方法更慢的建立耐受性。当然对于皮肤耐受性不怎么强的人也可以不过夜(过夜和不过夜的疗效有没有差别我不确定,但在痤治疗治疗时,哪怕只保留15-30分钟洗掉,也是有比较好的疗效的),只保留15-30分钟。皮肤敏感的人是不建议使用维A酸类药物治疗和维持治疗的。她(他)们耐受性强的T区可以使用维A酸类药物,面颊部可以使用2%浓度刺激性小配方的水杨酸及壬二酸来进行维持治疗,同样也需要逐渐建立耐受性。脸上有过敏性皮炎、激素依赖性皮炎以及很敏感阶段必须先进行治疗,暂时不能外用刺激性药物或成分治疗。

阿达帕林凝胶建议用法:

全脸阿达帕林凝胶用量为1-2颗黄痘粒大小(每个人脸有大小不同),开始阶阶段可以是1颗黄痘粒大小,完全耐受后可以改为两颗黄豆粒大小。

第1周的前三天:阿达帕林凝胶兑上保湿面霜或乳液1:2比例调均匀后用于巴掌大小患处,5分钟后洗掉。如果可以耐受,后4天全脸使用,药物停留10分钟后洗掉

第2周:阿达帕林凝胶兑上面霜或乳液1:1全脸使用,20分钟后洗掉

第3周:阿达帕林凝胶兑上面霜或乳液1:1全脸1个小时洗掉。

第4周:阿达帕林凝胶兑上面霜或乳液1:1全脸第二天早上洗掉。

第5周及以后:阿达帕林不兑面霜或者乳液全脸使用第二天早上洗掉

维A酸乳膏建议用法:

全脸维A酸乳膏用量为1-2颗黄痘粒大小(每个人脸有大小不同),开始阶阶段可以是1颗黄痘粒大小,完全耐受后可以改为两颗黄豆粒大小。

第1周,维A酸乳膏和保湿乳液1:2比例 调均匀稀释后外用,3天使用1次,十分钟后洗掉。

第2周用法同第一周,停留20分钟后洗掉。

第3周维A酸乳膏和保湿乳液1:1比例稀释,隔天1次,30分钟后洗掉。

第4周维A酸乳膏和保湿乳液1:1比例稀释,每天1次,1个小时后洗掉。

第5周以后直接用维A酸涂脸,不用稀释了,过夜第二天早上洗掉。

使用维A酸类药物一定要做好保湿(保湿乳液/霜)、防晒,不要清洁过度,皮肤干燥、脱皮时清水洗脸。油腻时可以使用温和清洁力的洗面奶(洗脸后没有明显干燥、紧绷为度),一天一次。

维A酸类药物如维A酸乳膏和阿达帕林凝胶建议晚上使用,白天需要做好防晒。每次增加维A酸在脸上的停留时间的前提条件是对它形成了耐受,也就是用后没有明显红斑、刺痛/灼热感,万一用后有明显这种临床表现和症状的,可以延长使用间隔时间或者稀释浓度,刺激反应重的停用几天时间(通常5-7天),症状消退后从更短接触时间或者更低浓度使用。刺激过重,还是及时去看皮肤科医生,给予专业建议和治疗处理。不要因为头两天觉得没有明显反应就冒进,直接维A酸乳膏全脸使用,免得万一反应很重不好收场,还是慢慢建立耐受性的好,罗马不是一天建成的。

如果皮肤出现刺激过度了,自己不知道,还在长期外用,那可能会导致皮肤受损严重,变得皮肤敏感。但这种现象不是激素依赖性皮炎。因为维A酸类药物不是激素。

还需要强调的一点是外用维A酸类药物时离眼睛远一点,否则很容易会造成刺激过度,特别是全脸使用时更要注意这一点。

总结:青春痘(痤疮)经过各种规范治疗方法消失后,一定需要做好维持治疗,维持治疗首选维A酸类药物,它是降低复发率,减轻复发程度的关键。因此它也是减少痘印、痘坑形成很重要的一个环节。

我的头条文章里还有其它详细的痘痘、痘印、痘坑及其他美容皮肤科知识的文章,感兴趣的朋友们可以去看看,会有收获。




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发表于 4 天前 | 显示全部楼层
好棒的干货。严医生,我平时每天用2%的水杨酸,可以直接停掉用阿达帕林来维持吗?
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